Para pais e mães, receber o diagnóstico de que um filho precisa de um tratamento específico é um momento de angústia, mas também de esperança na cura. No entanto, essa esperança muitas vezes esbarra em barreiras burocráticas quando os planos de saúde negam a cobertura de dispositivos essenciais, como as órteses cranianas para bebês.
O Caso de Muitas Famílias: Entre a Urgência e a Negativa
Recentemente, tem sido recorrente o cenário onde famílias de bebês diagnosticados com plagiocefalia e braquicefalia posicional — condições que afetam o formato do crânio e podem trazer consequências funcionais — precisam lutar na Justiça para garantir o tratamento de seus filhos.
A urgência é real e biológica: o tratamento com o capacetinho (órtese) precisa ser iniciado em uma janela de tempo específica, enquanto o crânio ainda está em fase de crescimento acelerado. Quando operadoras de plano de saúde negam a cobertura alegando que o dispositivo não está previsto no rol da ANS ou que não é de natureza cirúrgica, ignoram que a órtese serve justamente para evitar uma intervenção cirúrgica futura, que seria muito mais invasiva, arriscada e onerosa.
O Que a Justiça Diz Sobre Isso?
A boa notícia é que o Judiciário tem se mostrado sensível a essa realidade, protegendo o elo mais fraco da corrente: o consumidor. Recentemente, a Unimed perdeu processos importantes sobre este tema, consolidando direitos fundamentais:
- O Plano Não Escolhe o Tratamento: O entendimento consolidado, inclusive pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ), é que o plano de saúde pode definir quais doenças serão cobertas, mas quem decide o melhor tratamento é o médico assistente. Se há indicação médica, a cobertura é obrigatória.
- Reembolso Integral Garantido: Quando a família, diante da urgência e da negativa indevida do plano, opta por pagar pelo dispositivo com recursos próprios para não perder o prazo terapêutico, nasce o direito ao ressarcimento integral dos valores gastos.
- Jurisprudência Recente: O Tribunal de Justiça de Goiás (TJ-GO) reafirmou recentemente que a recusa de órtese indispensável ao sucesso terapêutico é abusiva. Em decisões contra a Unimed, a justiça manteve condenações que obrigam a operadora a devolver cada centavo investido pela família na compra do dispositivo.
O Peso do Dano Moral
A negativa de um tratamento infantil vai muito além do prejuízo financeiro. Ela causa um abalo emocional profundo, gerando uma aflição e um sentimento de desamparo que a Justiça reconhece como dano moral. Não se trata apenas de um descumprimento de contrato; é uma falha grave que fere a dignidade e a expectativa de segurança que o consumidor depositou na operadora ao contratar o serviço de saúde.
Conclusão
Se o médico prescreveu a órtese para corrigir uma deformidade craniana e evitar sequelas ou cirurgias futuras no bebê, o plano de saúde não tem o direito de dizer “não”. O direito à saúde e o bem-estar da criança devem sempre prevalecer sobre interpretações burocráticas.
Caso você tenha sido compelido a arcar com esses custos devido a uma negativa injusta, saiba que a lei protege o seu direito de ser ressarcido integralmente pelos danos materiais e indenizado pelo desgaste emocional sofrido.